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荚卫东教授微访谈问答集锦

来源:丁香园网站 点击:1269 日期:2016-03-21 收藏:

 问答一

站友提问:荚教授,我认为除了部分医生过于保守外,患者术后之所以不愿意早期下床活动和锻炼,疼痛是首要因素。术后应用止痛药物可以缓解,但多数止痛药物往往面临胃肠道黏膜出血的风险,尤其是术后应激状态下。特请教下,您对于患者术后疼痛管理有哪些技巧,谢谢。

荚卫东教授回答:我完全同意您的观点。以肝切除围手术期镇痛为例。我们的研究发现肝切除术后疼痛影响因素复杂,采用传统的疼痛管理模式,46% 患者术后经历中重度疼痛,严重影响了术后快速康复(骆鹏飞, 荚卫东, 许戈良, 等. 肝切除术后疼痛分析. 中华普通外科杂志, 2015,30(3):184-187)。因此,我们提出肝切除术后镇痛原则上应选择多模式联合镇痛方式(荚卫东, 乔晓斐. 精准肝脏外科时代无痛病房建设. 中华消化外科杂志,2014,13(6):415-418)。

肝切除术后镇痛的方法和药物选择非常复杂,阿片类药物用于术后镇痛可抑制术后肠道功能,并可能引起诸多不良反应,妨碍患者术后康复,而 NSAIDs 药物用于术后镇痛效果肯定,可以减少阿片类药物的使用量,且术前使用 NSAIDs 药物预防性镇痛可能改善术后镇痛效果,因此 NSAIDs 药物可作为多模式镇痛的基础用药 。

传统的非选择性 NSAIDs 可能增加出血风险和应激性溃疡发生率,国外的研究显示一般不推荐用于肝切除术后镇痛。尽管硬膜外镇痛被推荐用于结直肠手术 ERAS 的基本策略,但鉴于肝切除术后可能出现凝血功能障碍等原因,术后硬膜外镇痛现阶段在国际上尚存有争议。

区域阻滞镇痛效果好,且有利于术后早期活动和康复,被认为适合于肝切除术后镇痛。我们主张:肝切除围手术期推荐采用预防性多模式镇痛。预防性镇痛:在有害刺激发生之前,阻断其向中枢神经的传导,可减弱或消除中枢神经系统痛觉敏化现象。

我们现在采用的预防性镇痛方法:方案 1:术前 3 天口服 NSAIDs 类药物,该方法适合手术前已经存在的疼痛记忆的控制。方案 2 :术前 30 min 静脉注射 NSAIDs 类药物 。 术中在关腹时常规采用局麻药切口浸润,即 0.25%~0.375% 罗哌卡因 20~30 ml(100~150 mg),我们采用的方法是腹横肌平面 (TAP) 阻滞技术 -- 腹腔反式入路法(穿刺针从腹腔内穿透壁层腹膜,穿过腹横肌,继续向外,经历一次突破感后即到达目标平面)。

术后 3 天静脉注射 NSAIDs 类药物续惯口服 NSAIDs 类药物至出院,带药 1~2 周。如果是开腹肝切除术,还需要联合 PCIA 泵 (舒芬太尼)

问答二

站友提问:教授您好, 我在中华系列杂志中里看到您的文章,其中有句话是说,手术前,加速康复外科组不彻夜禁食水,麻醉前 6 小时允许禁食固体饮食,麻醉前 2 小时允许喝水,不知道这个在临床实际操作中实施起来很困难吧,您是怎么克服这些困难的?

荚卫东教授回答:多学科协作是 ERAS 临床成功实施的关键。关于肝切除术前的禁食禁饮,一般而言,术前长时间禁食对患者不利,尤其是合并肝脏疾病患者。肝硬化患者禁食 12 h 以上(包括夜间禁食),糖原储备即耗竭,代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态,肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢。

此外,麻醉诱导前 2 h 进食高碳水化合物,可减轻患者焦虑和饥饿感,减少术后胰岛素抵抗以及氮和蛋白质损失。对于无胃肠动力障碍患者,推荐饮清液至术前 2~3 h(含碳水化合物,不超过 400 ml),术前 6 h 起禁食固体食物(中国医师协会麻醉学医师分会. 促进术后康复的麻醉管理专家共识 [J]. 中华麻醉学杂志,2015,35(2): 141-148)。

因此,禁食禁饮的实际临床操作需要:麻醉医生、外科医生、病房护士、患者和家属的共同协作。万事开头难,一旦步入正轨,许多困难会迎刃而解。但对于接台手术,禁食禁饮的时间确实难以准确把握,临床操作起来尚有一些困难。

问答三

站友提问:荚教授您好,看到刚才那位站友的提问,我想到一个问题,从精准肝切方面讲,您觉得腹腔镜与开放手术比,哪个更好?腹腔镜的微创是否从一定程度上牺牲了切除的便利和精准?

荚卫东教授回答:肝切除术类型主要分为开腹肝切除术和腹腔镜肝切除术,精准肝切除是 21 世纪肝脏外科新理念,客观和科学地说,精准肝切除的理念既适合开腹肝切除术,也适合腹腔镜肝切除术。

另外,关于精准肝切除的来源,在关于建立精准肝脏外科范式的历史背景(荚卫东,等. 精准肝脏外科专题讨论. 中华消化外科杂志,2014 年第 6 期),我有以下的表述:近年来,随着生物医学的快速发展、现代医学影像技术的进步和计算机辅助外科技术的临床应用,单纯生物医学时代下的解剖学肝脏外科模式正在向生物医学和信息科学时代下精准肝脏外科范式转变。

前面的提问中,我也提到精准肝切除治疗肝细胞癌关键技术,包括:术前精确评估规划技术、术中精准肝门解剖技术、术中精细肝实质离断技术和精良术后管理技术(见: 荚卫东. 精准肝切除治疗肝细胞癌关键技术. 中国普通外科杂志,2014),这些关键技术既适合开腹肝切除术,也适合腹腔镜肝切除术。因此,回到您的提问,从精准肝切除方面角度而言,我个人认为腹腔镜与开放手术相比较,没有那个更好。

此外,我个人也不赞同腹腔镜的微创从一定程度上牺牲了切除的便利和精准这样的观点。尽管腹腔镜肝切除治疗肝癌取得了阶段性的成果,但是我们也应该看到腹腔镜肝切除治疗肝癌尚存在一些局限性,随着科学技术的进步,这些局限性终究逐渐被突破。

问答四

站友提问:荚教授好,请问精准肝脏外科与加速康复外科之间有什么关联呢?或者说两者的共同点在哪?不同点又是什么?

荚卫东教授回答:加速康复外科(ERAS)由丹麦外科医生 Kehlet 和 Wilmore 率先提出,通过采用优化围手术期处理措施,控制围手术期病理生理学反应,减少手术创伤和应激损害,实现外科术后充分止痛、早期活动以及保护和促进器官功能恢复,从而减少术后并发症、促进患者康复、缩短住院时间以及节省医疗费用。

董家鸿教授创新性的提出精准肝脏外科被认为是 21 世纪肝脏外科发展的方向,不仅倡导外科技术的精细准确,而且注重以肝病和肝切除相关病理和生理状态为依据指导术前评估和围手术期处理,旨在实现以最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费、获得最佳治疗效果的理想目标。 关于精准肝脏外科与加速康复外科之间有什么关联呢?或者说两者的共同点在哪?不同点又是什么?上述系列问题迄今没有人做过类似的讨论和分析。

我个人认为:精准肝脏外科与 ERAS 可谓一脉相承,二者的历史背景、形成过程和研究内容都有很多相似和相通之处;但精准肝脏外科又与时俱进,借鉴生物医学、现代医学影像技术和计算机辅助外科技术的最新成果,是对 ERAS 内涵和方法上的进一步拓展(见:荚卫东,骆鹏飞. 加速康复外科在精准肝脏外科中的应用 [J]. 中华消化外科杂志,2015,14(1):25-28)。

问答五

站友提问:荚教授您好, 感谢您在百忙之中给我们答疑解惑,对于加速康复外科理念的应用优势毋庸置疑,关于 ERAS 和 FTS 的的翻译您怎么看?快速康复的理念及措施贯穿了诊疗的全过程,aftery surgery 是不是有不妥之处?关于快速康复、加强康复、加速康复也应该进行统一吧。

荚卫东教授回答:我完全同意您的观点。fast track surgery(FTS)可以翻译为快速康复外科,黎介寿院士 2007 年最初将 fast track surgery 理念引入中国,当时翻译为快通道外科。fast track surgery 的关键词是外科 (surgery),而不是 fast track。ERAS (enhanced recovery after surgery) 的关键词是 recovery(康复)。

另外,2010 年,欧洲成立了国际 ERAS 学会,并于 2012 年,制定并发布普外科三大 ERAS 指南即择期结肠手术 ERAS 指南等,为了与国际接轨,也应该采用 ERAS 而不是快速康复外科。因此,2015 年初,我负责组稿中华消化外科杂志第一期,本期的重点内容:消化外科新进展—加速康复外科,当时就出现词语不统一的问题,我个人提出建议采用 ERAS 而不是 FTS,翻译成中文建议采用「加速康复外科」,而不是「快速康复外科」。

现在看来已经得到国内同仁的广泛认可,2015 年至今,国内也发布了结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015 版)和肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版),今年 3 月 11 日~12 日,在杭州成立了中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会。

问答六

站友提问:请问荚教授,加速康复外科在围手术期处理方面有什么需特殊注意的?

荚卫东教授回答:这是一个很大的讨论题目,只能简单予以回答,以肝切除为例,术前项目包括:术前评估、术前宣教、术前肠道准备、术前禁食禁饮、术前抗焦虑用药、预防性应用抗菌药物。

术中项目包括:麻醉选择、手术类型与方式、鼻胃管放置、预防术中低体温和腹腔引流管放置。

术后项目包括:多模式预防性镇痛、围手术期抗血栓治疗、术后恶心呕吐预防、围手术期液体治疗、围手术期过多炎症反应调控、早期拔除导尿管、早期拔出腹腔引流管、术后早期进食和术后早期活动等。

在临床实施过程中,我们认为需要注意以下方面: 鉴于肝切除手术的复杂性,肝脏基础疾病不同、肝硬化程度不同、肝脏储备功能不同,手术方式和范围不同,这些因素决定不能将所有肝切除患者一概而论。现有 ERAS 的临床应用需要与个体化的围手术期处理相结合。

围手术期使用 ERAS 策略较传统围手术期处理显著降低肝切除术后一般并发症的发生率,但肝切除手术特有的并发症发生率并无明显减少,如出血、胆漏、肝功能衰竭等。精准的外科手术操作是降低外科并发症的关键因素,ERAS 临床策略不能代替精准的手术操作。

尽管现有的研究显示在肝切除手术中开展 ERAS 在一定程度上具有安全性、可行性和有效性,但仍有许多问题亟待解决,最核心的问题是没有突出肝脏基础疾病,尤其是乙肝肝硬化对 ERAS 的影响。聚焦于肝脏基础疾病和特征,通过多学科团队的共同努力,在循证医学指导下积极开展多中心临床研究,可能有助于现有应用策略的进一步完善。

问答七

站友提问:教授,您好,请问问一下加速康复外科与普通康复外科有什么区别啊??

荚卫东教授回答:加速康复外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS) 是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施,控制围手术期病理生理学反应,减少手术创伤和术后应激,实现外科术后充分止痛、早期活动以及促进器官功能恢复,从而减少术后并发症、促进患者康复、缩短住院时间以及节省医疗费用。

加速康复外科对传统的康复外科的临床处理提出了挑战,涉及术前、术中和术后三个环节。每个环节的临床策略与传统的康复外科有所差异。以肝切除术为例,术前肠道准备以清洁灌肠和口服各种泻药为主的肠道准备被认为是肝切除术前常规的操作,然而肝切除属于相对无菌手术,对肠道的要求相对较低,肠道准备影响手术患者的内环境和术后康复,从已有的肝切除手术 ERAS 荟萃研究来看,不推荐常规行术前肠道准备。围手术期主张预防性多模式镇痛,主张早期活动早期进食。

在我们临床实践中,鼓励患者在肝切除术后 4~6 h 饮水、术后第 1 天进流质或者半流质饮食,逐渐过度到正常饮食。术后早期活动可促进胃肠功能恢复、减少肺部并发症发生、防止深静脉血栓形成,充分镇痛是术后早期下床活动的前提。ERAS 研究显示,肝切除术后第 1 天只有 20~28% 患者下床活动,术后第 3 天 85% 患者可以下床活动。我们在临床实践中建立肝切除术后每日活动目标,逐日增加活动量。与普通康复外科(术后禁食水、术后放置胃管等)明显不同。

问答八

站友提问:荚教授您好,现在精准医学是热点,以肝癌切除为例,理念上的方向是一致的,但临床实践中各有特色,您在临床中是如何实践的呢,能否与我们分享?

荚卫东教授回答:2015 年 1 月 30 日, 美国总统奥巴马在白宫对「精准医疗(Precision Medicine)」解读:The promise of precision medicine is to deliver the right treatment, at the right time, to the right person。

我完全同意您的观点,理念上的方向是一致的。以肝切除治疗肝癌为例,在临床实践中,我们认为:精准肝切除治疗肝癌可以理解为「将适宜的技术 the right treatment,在适当的时机 at the right time,给适合的肝癌病人 to the right person,进行适度的治疗 with appropriate treatment」。(见: 荚卫东. 精准肝切除治疗肝细胞癌关键技术. 实用肝脏病杂志,2015)。

精准肝切除是治疗肝癌的适宜技术之一,简单地说:精准肝切除治疗肝癌包括四大关键技术:术前精确评估规划技术、术中精准肝门解剖技术、术中精细肝实质离断技术和精良术后管理技术,精良术后管理技术可以理解加速康复外科(ERAS)。

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